Il y a une phrase que j'entends plusieurs fois par mois, en consultation, et qui n'est presque jamais exacte : « On m'a dit que c'était inopérable. »
Dans la grande majorité des cas, ce n'est pas la tumeur qui pose problème. Techniquement, elle pourrait être retirée. Ce qui bloque, c'est ce qui resterait ensuite. Quand une tumeur occupe une large partie du foie, l'ablation nécessaire laisserait un volume résiduel trop faible pour assurer les centaines de fonctions dont dépend l'organisme : filtrer, fabriquer des protéines, gérer la coagulation. Opérer dans ces conditions expose à l'insuffisance hépatique postopératoire, qui demeure la première cause de décès après une résection majeure du foie. Devant ce risque, on renonce.
Sauf que le foie possède une propriété que ne partage aucun autre organe abdominal : il repousse. Et depuis une trentaine d'années, la chirurgie hépatique s'emploie à provoquer cette repousse avant l'intervention, plutôt qu'à la subir après. C'est le sujet de la revue que nous venons de publier avec nos collègues de Lausanne, Lanzhou et Paris dans Translational Gastroenterology and Hepatology, et dont je voudrais rendre compte ici en termes accessibles.
Le principe : détourner le sang pour stimuler la croissance
L'idée remonte à des observations du début du XXe siècle. Si l'on bloque l'arrivée de sang dans la partie du foie destinée à être retirée, ce sang est redirigé vers la partie que l'on souhaite conserver. Cette partie, stimulée, se met à croître. Quelques semaines plus tard, le volume restant est devenu suffisant, et l'opération redevient envisageable.
Le seuil à atteindre dépend entièrement de la qualité du foie. Sur un foie sain, il faut conserver au moins 20 % du volume total. Après une chimiothérapie prolongée ou en cas de surcharge en graisse, il en faut 30 à 40 %. Sur un foie cirrhotique, de 40 à 50. Autrement dit, deux patients porteurs de la même tumeur ne relèvent pas de la même stratégie, et c'est précisément là que se joue la décision chirurgicale.
Trois techniques, trois compromis
L'embolisation portale reste la référence. Introduite au milieu des années 1980, elle consiste à obstruer, par voie percutanée, les branches de la veine porte irriguant les segments à retirer. Elle induit une augmentation du volume de 27 à 54 % en 4 à 6 semaines, avec un faible taux de complications et une mortalité négligeable.
Son défaut réside dans le temps qu'elle requiert : pendant ces semaines d'attente, la maladie continue d'évoluer. Selon les séries publiées, quinze à trente pour cent des patients ne parviennent finalement pas à l'opération, soit parce que le foie n'a pas suffisamment grandi, soit parce que de nouvelles lésions sont apparues.
L'ALPPS, décrite en 2012, contourne cette limite grâce à la vitesse. En combinant la ligature de la veine porte et la séparation du foie en deux lors d'une première opération, elle obtient une croissance de 60 à 80 % en 7 à 14 jours. Le gain de temps est spectaculaire. Le prix l'est aussi : morbidité de trente à quarante pour cent, mortalité de quatre à cinq pour cent dans les séries récentes. C'est une technique que l'on réserve à des situations précises, chez des patients sélectionnés, dans des centres qui la pratiquent régulièrement.
La déprivation veineuse hépatique occupe l'espace entre les deux, et c'est la technique dont l'évolution me paraît la plus intéressante. Elle consiste à bloquer simultanément l'entrée portale et la sortie veineuse du territoire concerné, ce qui intensifie le signal de régénération. Les séries disponibles rapportent des gains de volume de 59 à 66 % en 3 à 4 semaines, sans passer par le bloc opératoire. Le registre européen EuroLVD, qui a rassemblé deux cent seize patients dans huit centres, fait état de six et demi pour cent de complications et de trois pour cent d'insuffisance hépatique postopératoire, avec près de trois quarts des patients menés jusqu'à la résection.
Ce que la revue ne permet pas de conclure
Je tiens à être clair sur la solidité de ces chiffres, car c'est la partie que l'on cite le moins volontiers.
L'essentiel des comparaisons entre ces techniques repose sur des études rétrospectives ou sur des cohortes de taille modeste. Rétrospectif signifie que l'on compare des patients qui n'ont pas été répartis au hasard entre deux stratégies, mais orientés vers l'une ou l'autre par des médecins, en fonction de leur situation. Les groupes ne sont donc jamais tout à fait comparables, et une partie de la différence observée peut refléter la sélection plutôt que la technique. Les résultats sont d'ailleurs discordants : une équipe n'a retrouvé aucun avantage de la déprivation veineuse sur l'embolisation portale à trente-neuf jours chez des patients porteurs de métastases colorectales, ce qui suggère que le bénéfice dépend fortement du contexte.
Les essais randomisés manquent encore. L'étude DRAGON 1 a établi la faisabilité et la sécurité de la double embolisation ; il faudra DRAGON 2 et des travaux équivalents pour trancher entre les stratégies. Quant aux approches pharmacologiques et cellulaires que nous passons également en revue, agonistes du récepteur FXR, analogues du FGF19, agonistes GLP-1, cellules souches, elles relèvent aujourd'hui de la recherche exploratoire. Aucune n'a démontré chez l'humain qu'elle améliorait les suites d'une hépatectomie, et leur innocuité sur le plan carcinologique reste insuffisamment documentée. Elles ne remplacent rien.
Le déplacement qui compte : du volume vers la fonction
S'il ne fallait retenir qu'un point de cette revue, ce serait celui-ci, et il est plus important que la comparaison des techniques.
Pendant longtemps, nous avons mesuré des volumes à l'aide d'un scanner et avons pris nos décisions à partir de ces chiffres. Or le volume ne dit pas la fonction. Un foie abîmé par la chimiothérapie ou infiltré de graisse peut grossir sans travailler davantage, et c'est exactement le patient qui développera une insuffisance postopératoire alors que ses images étaient rassurantes. Les outils existent aujourd'hui pour mesurer autre chose que la taille : la scintigraphie hépatobiliaire au mébrofénine, qui évalue le travail réel des cellules du foie, l'IRM de flux en quatre dimensions, l'imagerie hépatospécifique. La pratique contemporaine s'oriente vers une décision fondée sur la fonction plutôt que sur le seul volume, et vers un calendrier ajusté à chaque patient plutôt que sur des délais fixes.
Ce que cela change pour un patient aujourd'hui
Une chose, essentiellement, et elle est concrète : un foie jugé trop petit pour permettre l'opération n'est pas un verdict définitif. C'est un point de départ. Avant de conclure qu'une tumeur hépatique est inopérable, il faut avoir posé trois questions : quel volume, mais aussi quelle fonction, resterait après la résection ; quelle technique permettrait de faire croître ce volume dans le délai acceptable sur le plan carcinologique ; et quel niveau de risque cette technique fait courir à ce patient précis.
Ces stratégies ne relèvent pas d'un chirurgien seul. Elles supposent une radiologie interventionnelle expérimentée, une imagerie fonctionnelle disponible, une oncologie médicale qui accepte de calibrer la chimiothérapie autour de la fenêtre de régénération, et une discussion collective à chaque étape. C'est la raison pour laquelle un avis en centre spécialisé garde toute sa valeur lorsque le mot « inopérable » a été prononcé : non pas parce qu'il changera systématiquement la conclusion, mais parce qu'il permet de vérifier que la question a été posée complètement.
Ce que je surveille
Trois choses. Les essais randomisés comparant les techniques entre elles, qui manquent cruellement. La validation des seuils fonctionnels, qui déterminera à quel moment précis on peut opérer sans attendre inutilement. Et les modèles prédictifs assistés par intelligence artificielle, qui commencent à estimer la réponse à l'embolisation à partir de données cliniques et d'imagerie : les travaux publiés restent rétrospectifs et demandent une validation externe, mais l'idée d'identifier à l'avance les patients qui ne régénéreront pas, et de leur épargner six semaines d'attente inutile, me paraît l'une des plus utiles du domaine.
En attendant, la règle reste la même. Devant un foie trop petit, on ne renonce pas, on mesure, on discute, et on choisit.